La investigación de accidentes de trabajo es una técnica de gran valor que nos permite analizar los factores que intervienen en la causa de estos accidentes y, con ello, actuar de forma preventiva, mejorando nuestro sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo (SST) como comentábamos en artículo reciente.
Según la información del Ministerio de Trabajo, en 2019 se declararon 635.227 accidentes laborales con baja, de los que 549.569 (86.5%) se registraron en el lugar de trabajo y los 85.658 restantes, fueron siniestros in itinere. De éstos, 695 trabajadores fallecieron en accidente laboral en 2019. En este 2020, los resultados del período enero-junio de 2020, a pesar de los efectos del parón de actividad fruto de la pandemia COVID son peores: 354 personas han fallecido como consecuencia del trabajo, 62 más que en el mismo periodo de 2019, lo que supone un incremento del 21,2%
Ante estos datos,y a pesar de la importancia del análisis no existe un modelo estandarizado de investigación, teniendo que ser definido en el Procedimiento de Investigación de Accidentes, dentro de nuestro sistema de gestión SST.
En este artículo analizaré las distintas técnicas de investigación de accidentes y propuesta de registros a utilizar en esta investigación.
La investigación de accidentes. Pasos a seguir.
La investigación de incidentes es el método de análisis que nos permite conocer las causas que dan lugar a un suceso no deseado. Para garantizar el éxito de esta tarea es fundamental la planificación previa del proceso de investigación, así como la asignación de roles a los responsables de su desarrollo.
Es importante remarcar que en función de la categoría del incidente corresponderá un método de investigación más o menos detallado, debiendo adaptar los recursos involucrados a la complejidad de los escenarios y a los objetivos finales que se persigan. La investigación tendrá éxito solo si el método seleccionado es acorde a la complejidad de la situación y a la disponibilidad de las evidencias recopiladas. Por esto es importante que, como mínimo, estas cuatro fases de la investigación queden recogidas y detalladas en el Procedimiento de Investigación de Accidentes.
1.Recogida y análisis de datos
El proceso de toma de datos es fundamental para la consecución de los objetivos de la investigación.
Los errores más comunes y tendremos que trabajar para evitarlos, en esta etapa son:
- Inicio tardío del proceso de recolección de información.
- Modificación del “escenario” del accidente.
- Entrevistas inadecuadas a testimonios y que se influencien entre ellos
Una vez que se tengan los datos preliminares de la investigación, es necesario identificar la secuencia de los eventos, construyendo una ‘línea del tiempo’ donde se pongan en orden cronológico las evidencias encontradas
2. Análisis de causas
Una vez definida la secuencia de eventos, se realiza el análisis y evaluación de las causas. Estos son algunos de los métodos más utilizados:
- RCA – Root Cause Analysis(Análisis de Causa Raíz):
- 5-Whys análisis.
- BowTie análisis.
- Fishbone diagrams (Ishikawa diagrams).
- Fault Tree Analysis (Árbol de Análisis de Fallos).
- Event Tree Analysis (Árbol de Análisis de Eventos).
- SCAT – Systemic Causal Analysis Technique.
- Barrier Failure Analysis (Análisis de fallo de Barreras).
Independientemente del método, hemos de recordar que para una adecuada interpretación de la información, es importante considerar que se pueden dar tres situaciones:
- Evidencias objetivas, pruebas directas de lo sostenido
- Especulaciones, se dan indicios que llevan a considerar probable que un determinado evento ha ocurrido
- Asunciones, no hay confirmación de los hechos.
3.Edición del Informe de investigación
El ‘Informe de Investigación de Incidente’ tiene como objetivo la exposición de lo ocurrido, tanto de la secuencia de los eventos, como de las causas. El informe de investigación ha de ser comprensible para todo tipo de personal
El informe debe incluir: descripción y localización del incidente, fecha y hora, fecha de inicio de la investigación, equipo de investigación, línea temporal de los eventos, informaciones recopiladas y testimonios, análisis de causa raíz y acciones preventivas y correctivas.
El modelo de formulario para investigar accidentes
Para seguir este proceso de una forma ágil es conveniente, tal y como nos indica la NTP 442: Investigación de accidentes: procedimiento. Ello nos va a ayudar, no sólo a dar cumplimiento al requisito legal de la investigación de accidentes (art. 16 Ley 31/1995 de prevención de riesgos laborales) sino al soporte documental (art 23 ley 31/1995).
¿Cómo ha de ser el modelo de formulario de investigación?
- Deben contemplarse y estructurarse todos aquellos campos de datos necesarios para la correcta gestión del accidente: Identificación del accidentado; del lugar donde se produjo el accidente; del agente material causante y, en su caso, parte del agente; etc…
- Debe permitir y facilitar al investigador profundizar en el análisis causal, objetivo prioritario y principal de toda Investigación de Accidentes .Para ello, será de gran ayuda que se contengan, aunque sea a título orientativo, listados de causas de distinta tipología (organizativas, materiales, persona-les,…) que el analista pueda consultar y valorar
- Deben firmar la conformidad con su contenido, en los aspectos que les competan. En el propio impreso debería constar tal circuito a fin de garantizar la actuación de personas y/o departamentos afectados.
- Debe incorporar “propuesta de medidas correctoras ”y, en su caso, quien las realizará y plazos previstos de ejecución.
- Se recomienda incorporar datos que permitan analizar y conocer los “costes estimados” del accidente. Una correcta y completa gestión de la prevención a nivel de empresa tiene que permitirle conocer “cuanto le cuestan los accidentes”; incorporando junto a los da-tos de los “costes directos”, fácilmente estimables, cuestiones que permitan aproximarse al conocimiento lo más ajustado posible de los “costes ocultos o indirectos”